Други изследвания – СМДЛ МЕДИЛАБ

Мегалобластни анемии

Мегалобластни анемии – касае се за недоимък на Vit B12 и/или фолиева киселина с нарушения в синтеза на ДНК и в узряването на ядрата на клетките от червения ред с поява на мегалобласти (мегалоцити).

И в двата случая на дефицит, поради еритропоетиновата стимулация, в костния мозък има увеличение на пролифериращите клетки на еритропоезата (еритробластна хиперплазия до съотношение бели:червени – 1:1), главно на ранните еритробласти (проеритробласти и базофилни еритробласти: ”син к.м.”), които се развиват като мегалобласти и съответно мегалоцити. Другите клетъчни редове: гранулоцитният и мегакариоцитният също са увредени – показват склонност към цитомегалия и често хиперсегментация на неутрофилите. В основата на клетъчния гигантизъм стои увредената синтеза на ДНК в делящите се клетки като размерите на ядрото и цитоплазмата им нарастват, но необходимото деление се забавя. Ядрото остава незряло спрямо напълно зрялата цитоплазма, нормално протичащата синтеза на РНК и белтъците осигурява своевременно хемоглобинизиране на цитоплазмата. Налице е ядрено-цитоплазмен асинхронизъм с изоставане развитието на ядрото. Този тип еритропоеза се нарича мегалобластен. В основата на анемията стоят два процеса: 1/ неефективната еритропоеза, поради това, че голяма част от еритробластите загиват, без да достигнат до обезядряване и 2/ повишената хемолиза на ненормално големите еритроцити.

Vit B12

Vit B12 (Extrinsic factor) – доставя се на организма чрез храната: черен дроб, месо, мляко, яйца. Intrinsic factor – гликопротеин, образуван от париеталните клетки на стомашната лигавица (абсолютно необходим за резорбцията на Vit B12). Резорбция – терминален илеум. В плазмата свързване с транскобаламини и транспорт към : черен дроб, костен мозък и други бързо пролифериращи тъкани. Нормално около 2mg Vit.В12 се складират в черния дроб, а други 2mg извън него. Това депо е достатъчно да покрие нуждите на организма за срок от 3 години при пълно преустановяване вноса, тъй като времето на полуживот на Vit B12 е дълго – до 750 дни, а дневните нужди са минимални – 5 µg.

Фолиева киселина

Набавя се с храната под формата на полиглутамати: спанак, зърнени храни, орехи, лешници, бирена мая, шоколад, черен дроб. В тънкото черво се осъществява деконюгация на полиглутаматите до моноглутамати, които се резорбират основно в йеюнума. Процесът на деконюгация може да се наруши при прием на контрацептиви, Diphenylhidantoin, Phenytoin с последващо нарушение в резорбцията. Чернодробното депо за фолиевата киселина е около 5mg и е достатъчно да покрие нуждите на организма за 3 месеца при пълно прекратяване на вноса. Дневна нужда 100 µg, при бременни 400 µg.

Биологично значение на Vit B12 и фолиевата киселина

Активиране синтеза на НК, предимно ядрената ДНК. Активиране процесите на делене, узряване и диференциране на еритробластите (1-я коензим на В12-метилкобаламин и фолиевата к-на), 2-я коензим на В12 (5-дезокси-аденозил-кобаламин), участва в изграждане на миелиновите обвивки на гръбначномозъчните нерви.

Етиология на мегалобластните анемии:

1. При недоимък на Vit B12:

Дефицит на intrinsic factor:

– пернициозна анемия (болест на Addison-Biermer): причината е образуването на автоантитела срещу париеталните клетки и intrinsic factor с последващ атрофичен автоимунен гастрит тип А и ахлорхидрия (анацидитет);

– състояния след резекция на стомаха.

Други състояния водещи до недостатъчно постъпване на В12 в организма:

– недостатъчен внос с храната при строга вегетарианска диета (рядка причина);

– тънкочревни заболявания с малабсорбционен синдром;

– увеличена консумация от паразити (diphylobotrium latum – рибна тения);

– бактериална инвазия в червата (синдром на сляпата чревна бримка);

2. При недостиг на фолиева киселина:

– Недостатъчно хранене (алкохолици!, възрастни хора на еднообразна диета);

– Повишена потребност (бременност!, хемолиза);

– Вътрешни заболявания с малабсорбционен синдром;

– При смущение на деконюгацията от някои медикаменти (контрацептиви, Phenytoin и др.)

Медикаменти, причиняващи фолиев недоимък: цитостатици (антифолиеви – метотрексат; антипуринови – 6МП, 6ТГ; антипиримидинови – алексан; антрациклинови – адриамицин, фарморубицин; алкилиращи – циклофосфамид), туберкулостатици – ПАСК, и др.

Клиника:

Дефицит на Vit B12:

– мегалобластна анемия

– неврологичен синдром

– гастро-интестинален с-м

Дефицит на фолиева киселина:

– мегалобластна анемия без др. симптоми

Лабораторна диагноза:

Периферна кръвна картина

– Умерена или тежка анемия с доминиращо намаление стойностите на еритроцитите в сравнение с тези на хемоглобина (причината за това е нарушеното делене на клетките при запазена Нв-синтеза); оцветителен индекс над 1 (хиперхромен); MCV > 95fl (израз на увеличен клетъчен обем); MCH > 34pg (израз на хиперхромия на цитоплазмата);

– Ретикулоцити – ниски абсолютни стойности.

– СУЕ – ускорено.

– Морфология на Ер: изразена анизомакроцитоза, пойкилоцитоза; наличие на макроцити, мегалоцити, микроцити, шизоцити; хиперхромия; могат да се наблюдават и базофилно пунктирани Ер, телца на Хоуел – Жоли, пръстени на Кабо.

– Левкоцити и ДКК: броят на левкоцитите е нормален или намален с релативна лимфоцитоза; част от неутрофилните гранулоцити са хиперсегментирани (над 5-6 сегмента), което се дължи на забавеното им узряване.

– Тромбоцити: нормални или намалени стойности, с морфологични отклонения (анизотромбоцитоза) .

– Възможна е и панцитопения : еритропения + левкопения + тромбоцитопения .

Костен мозък

– Налице е мегалобластна еритропоеза (хемопоеза) – виж началото на материала.

– Признаци на неефективна еритропоеза с хемолиза

– Серумното Fe е повишено (понижава се след лечение с Vit B12, тогава е възможен и евент. недоимък на Fe).

– ЛДХ – повишена (изоензим-1).

– Индиректен билирубин в серума – повишен уробилиноген в урината.

Доказване дефицит на Vitamin B12/ респ. фолиева киселина – чрез определяне на плазмената им концентрация.

Доказване на евент. смущения в резорбцията на Vitamin B12 – чрез радиоизотопния тест на Schilling.

Допълнителни изследвания

При пернициозна анемия – ФГС+биопсия и хистологично изсл.; доказване на рефрактерен на пентагастрин анацидитет; доказване на антитела срещу париеталните клетки и/или вътрешния фактор.

При фолиев дефицит – положителен перорален хистидинов тест.

NB! Хемограмата и миелограмата не дават възможност да се различи дефицитът на Vit B12 от този на фолиева киселина ! Дефицитът на фолати е по-рядък от този на В12.

NB! Важно е при дефицит на Vit B12 да бъде търсена и причината за този недоимък!

Във връзка с разширяване диагностичните възможности при мегалобластните анемии лабораторията предлага следните нови изследвания:

Плазмено ниво на Vit B12 . Референтни стойности 211- 911 pg/ml (156-672 pmol/l).

Плазмено ниво на фолиева киселина. Референтни стойности 1,1- 20 ng/ml (2,5- 45,4 nmol/l).

Остеопороза

Остеопорозата (ОП) представлява системно заболяване на скелета, което се характеризира със загуба на костна маса и влошаване микроархитектониката (микроструктурата) на костната тъкан и се придружава от повишен риск от фрактуриране (счупване) на костите. Клиничната значимост на ОП се определя от повишената честота на фрактурите на шийката на бедрената кост, телата на прешлените и предмишницата. ОП е най-честото костно заболяване в напреднала възраст.

Съществуват различни видове ОП, в зависимост от предизвикващите заболяването причини. Най-честа е ОП-та при жените след настъпване на менопаузата (около 1/3 от жените развиват клинично значима ОП), т.нар. постменопаузална ОП. Друг вид, който често се среща е т.нар. старческа ОП – при възраст над 70 години честотата на заболяването и при двата пола постоянно нараства. ОП се развива при някои заболявания (напр. повишена функционална активност на щитовидната жлеза), при лечение с някои медикаменти и др.

Костната тъкан се изгражда (моделира) в детска и младежка възраст под влиянието на половите хормони. Този процес достига своя връх около 30-та година (“peak bone mass”- най-голяма костна маса). Мъжете показват около 30% повече “peak bone mass” в сравнение с жените. След 40-та година от живота при всички хора се стига до бавно намаляване на костната маса.

В костната тъкан постоянно протича нормален процес известен като костно ремоделиране. Той включва в себе си два процеса: костно разграждане и костно изграждане, намиращи се в постоянно равновесие. Костно разграждане – под действие на ензими отделяни от остеокластите се формират кухини в костта. Костно изграждане – в последствие кухините се запълват с новообразуван костен матрикс от остеобластите. За 3 години костта почти напълно се обменя като при това не се влошава качеството й.

ДПД- деоксипиридинолин

Наред с другите методи за диагноза на ОП, широко се използват т.нар. биохимични маркери за оценка на костния търновър (съответно маркери, по които се съди за костното разграждане и маркери за костно изграждане). Деоксипиридинолина /ДПД/ е специфичен маркер за разграждане на костта. Предимство на този показател е, че не се метаболизира (не търпи промени) в черния дроб, отделя се непроменен с урината, не се влияе от диети.

Най-използваните методи за диагноза на ОП са: остеодензитометрията и биохимичните маркери на костния търновър. Остеодензитометрията установява вече настъпила промяна в костната плътност! Предимството и е , че може да определи промяната в кортикалната и трабекуларната кост. Костните маркери установяват опасността от настъпване на ОП /много ранна диагноза – преди да е настъпила промяна в костната плътност /. (Уместно е перименопузално да се изследват костни маркери – особено ДПД, за да се установят онези 25% fast loser –“бързо губещи” костна маса и високо рискови за развитие на ОП. Уместно е изследване да се проведе и при хора с много рискови фактори, за да се направи профилактика на ОП). Предимство на биохимичните маркери на костния търновър е, че при започната антирезорбтивна терапия (лечение подтискащо костното разграждане) много рано в хода на лечениета, маркерите могат да се изследват и по този начин да се проследят промените настъпващи в костта: маркерите за костно разграждане /ДПД/ – още на 3-я месец, маркерите за костно изграждане – най-рано след 6 месеца, докато костната плътност (измерена с остеодензитометрия ) се променя най-рано след 1 година! Измерването на костните маркери е лесно осъществимо (необходима е кръв или урина) и позволява често проследяване на болните. Недостатък на биохимичните маркери в сравнение с остеодензитометрията е, че не могат да определят дали измененията обхващат кортикалната или трабекуларната кост.

NB! ДПД освен най-важен маркер за костно разграждане при ОП е важен прогностичен маркер за бъдещо настъпване на фрактури!

NB! Освен при първична и вторична ОП, ДПД се повишава и при всякакви други заболявания свързани с костно разграждане: костни тумори с лизиране на кост; костни метастази от други тумори; карцином на бронха, гърда, бъбрек, репродуктивен тракт при жени без костни метастази; мултиплен миелом; ревматоиден артрит с костни лезии и др.

Класификация на ОП:

1.Първична ОП (95% ):

– Идиопатична ОП при млади хора (рядка).

– Постменопаузална ОП (или ОП от І тип) – в 85% от случаите на ОП са засегнати жените. След настъпване на менопаузата 1/3 от жените развиват клинично значима ОП.

– Старческа ОП (или ОП от ІІ тип) – при възраст над 70г. честотата на заболяването и при двата пола постоянно нараства.

2.Вторична ОП ( 5% ):

– При други основни заболявания: ендокринни (хиперкортицизъм, хипогонодизъм, хипертиреоидизъм и др.), малабсорбционен синдром и Са недоимък, ревматологични заболявания (ревматоиден артрит), обездвижване и т.н.

– Ятрогенно/медикаментозно предизвикана: глюкокортикоиди, щитовидни хормони, антиепилептични средства, хепарин и т.н.

3.Локализирана ОП – алгодистрофия.

В костната тъкан постоянно протича нормален процес известен като костно ремоделиране. Той включва в себе си два процеса: костно разграждане/резорбция и костно изграждане, намиращи се в постоянно равновесие. Костно разграждане – под действие на ензими отделяни от остеокластите се формират кухини в костта. Костно изграждане – в последствие кухините се запълват с новообразуван костен матрикс от остеобластите. За 3 години костта почти напълно се обменя като при това не се влошава качеството и!

По метаболитна характеристика пациентите с ОП биват:

– Fast-loser (“бързо-губещи” костна маса): налице е усилена загуба на костна маса при усилено преустройство на костите (“high turn-over”- усилен обмен). Годишното изтъняване на костните трабекули възлиза на повече от 3,5%. Типична е за жените в ранна менопауза (до 10г. от началото и).

– Slow-loser (“бавно губещи” костна маса): налице е загуба на костна маса при наличието на ограничено преустройство (low turn-over”- забавен обмен). Годишното изтъняване на костните трабекули възлиза на по-малко от 3,5. Типична е за късната менопауза (повече от 10г. от началото и).

Диагноза на ОП и мястото на ДПД

1. Рентгеново изследване: костната загуба става рентгенологично доловима, когато надхвърли 30% от костната маса. Ето защо този метод не е подходящ за ранно диагностициране на ОП.

2. Неинвазивни методи за оценка на костната плътност (остеодензитометрия). Най-често използвани техники:

– двойноенергийна рентгенова абсорбциометрия

– количествена компютърна томография

– ултразвуково изследване (само за диагноза)

3. Биохимични маркери за оценка на костния търновър:

а/ костната резорбция се оценява чрез определяне количеството на екскретираните с урината:

– Са

– хидроксипролин (неспецифичен показател за разграждане на кологена въобще, а не на определен тип колаген).

– пиридинолин ( изгражда кръстосаните връзки между колагеновите вериги).

NB! Деоксипиридинолина /ДПД/ e по-специфичен за колаген тип І, изграждащ матрикса на костта, т.е. ДПД е специфичен маркер за разграждане на костта. Предимство на този показател е, че не се метаболизира в черния дроб (за разлика от хидроксипролина), отделя се непроменен с урината, не се влияе от диети.

б/ костното образуване се оценява чрез определяне плазмената концентрация на:

– АФ (костноспецифичната АФ-маркер за минерализацията на остеоида)

– остеокалцин (най-обилния неколагенов белтък в костта, най-специфичния показател за функцията на остеобластите)

– пропептид на карбокситерминалния проколаген І (маркер за колагеновата синтеза)

4.Костна биопсия.

В заключение най-използваните методи за диагноза на ОП са: остеодензитометрията и биохимичните маркери на костния търновър. Остеодензитометрията установява вече настъпила промяна в костната плътност! Предимството и е, че може да определи промяната в кортикалната и трабекуларната кост. Костните маркери установяват опасността от настъпване на ОП /много ранна диагноза – преди да е настъпила промяна в костната плътност /. (Уместно е перименопузално да се изследват костни маркери – особено ДПД, за да се установят онези 25% fast loser –“бързо губещи” костна маса и високо рискови за развитие на ОП. Уместно е изследване да се проведе и при хора с много рискови фактори, за да се направи профилактика на ОП). Предимство на биохимичните маркери на костния търновър е, че при започната антирезорбтивна терапия много рано в хода и те могат да се изследват и по този начин да се проследят промените настъпващи в костта: маркерите за костно разграждане /ДПД/ – още на 3-я месец, маркерите за костно изграждане – най-рано след 6 месеца, докато костната плътност (измерена с остеодензитометрия) се променя най-рано след 1 година! Измерването на костните маркери е лесно осъществимо (необходима е кръв или урина) и позволява често проследяване на болните. Недостатък на биохимичните маркери в сравнение с остеодензитометрията е, че не могат да определят дали измененията обхващат кортикалната или трабекуларната кост.

NB! ДПД освен най-важен маркер за костно разграждане при ОП, е важен прогностичен маркер за бъдещо настъпване на фрактури!